Ticket modérateur, forfait et franchises (Sécurité sociale)

De quoi s'agit-il ?

Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires.

Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'Assurance maladie.

Personnes exonérées

Dans certaines situations (par exemple en cas <a href="https://sains-en-gohelle.fr/les-demarches-administratives/?xml=F34068">d'affection de longue durée - ALD</a> ou si vous êtes <a href="https://sains-en-gohelle.fr/les-demarches-administratives/?xml=F164">enceinte</a>), vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur. L'Assurance maladie le prend en charge à <span class="valeur">100 %</span> dans la limite des <a href="https://sains-en-gohelle.fr/les-demarches-administratives/?xml=R2108">tarifs conventionnels</a>.

Montant 

Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage,...).

Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à <span class="valeur">7,5 €</span>. Détail du calcul :

• <a href="https://sains-en-gohelle.fr/les-demarches-administratives/?xml=R2108">Tarif conventionnel</a> : <span class="valeur">25 €</span>
• Prise en charge à <span class="valeur">70 %</span> par l'Assurance maladie : <span class="valeur">17,50 €</span>
• Montant du ticket modérateur : <span class="valeur">7,5 €</span>

Majoration

Le ticket modérateur peut être majoré si vous consultez un professionnel de santé hors <a href="https://sains-en-gohelle.fr/les-demarches-administratives/?xml=F163">parcours de soins coordonnés</a>.

Par exemple, pour la consultation d'un médecin généraliste hors parcours de soins coordonnés, il est égal à <span class="valeur">17,5 €</span>. Détail du calcul :

• Tarif conventionnel : <span class="valeur">25 €</span>
• Prise en charge à <span class="valeur">30 %</span> par l'assurance maladie : <span class="valeur">7,50 €</span>
• Montant du ticket modérateur : <span class="valeur">17,5 €</span>

Paiement

Le ticket modérateur est déduit automatiquement du montant de vos remboursements. Il figure en déduction sur les relevés de remboursement.

Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le ticket modérateur selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Prestations concernées

Le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à <span class="valeur">120 €</span>).

Toutefois, les frais suivants sont pris en charge à <span class="valeur">100 %</span> et ne sont pas concernés par le forfait :

• Transport d'urgence
• Actes de radiodiagnostic
• Actes d'imagerie par résonance magnétique (IRM)
• Scanner

Montant

Le forfait est de <span class="valeur">24 €</span>.

Si plusieurs actes lourds sont effectués au cours d'une même consultation ou hospitalisation, vous ne payez qu'une fois le forfait.

Personnes exonérées

Le forfait ne s'applique pas aux personnes qui bénéficient d'une prise en charge à <span class="valeur">100 %</span> en raison de leur situation ou de leur état de santé.

Il s'agit notamment des personnes suivantes :

• <a href="https://sains-en-gohelle.fr/les-demarches-administratives/?xml=F34068">Personne atteinte d'une affectation de longue durée (ALD)</a>
• <a href="https://sains-en-gohelle.fr/les-demarches-administratives/?xml=F164">Femme enceinte</a> (du 1<Exposant>er</Exposant> jour du 6<Exposant>e</Exposant> mois de grossesse et jusqu'au 12<Exposant>e</Exposant> jour après l'accouchement)
• Nouveau-né hospitalisé
• Personne qui touche une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle
• Personne qui touche une pension d'invalidité

Paiement

Vous devez régler directement le forfait dont vous êtes redevable au professionnel de santé ou à l'établissement de santé.

Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le forfait selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Personnes concernées

Cette participation forfaitaire est due à la suite d'un passage aux urgences qui n'est pas suivi d'une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement.

Le forfait ne s'applique pas quelque soit le motif du passage pour les personnes suivantes :

• Femme enceinte à compter du 6e mois pour tous les soins
• Nouveau-né dans les 30 jours suivant sa naissance
• Personne qui touche une rente ou une allocation versée au titre de la législation des accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité au moins égale à 2/3
• Pensionné miliaire ou pour invalidité

Enfin, ce forfait ne s'applique pas pour les personnes suivantes quand leur passage aux urgences est lié à leur situation spécifique :

• Donneur d'organes
• Victime d'un acte de terrorisme
• Victime d'un risque sanitaire grave et exceptionnel
• Mineur victime de sévices sexuels

Montant

Le montant du forfait est de <span class="valeur">19,61 €</span>.

Ce forfait est réduit quelque soit le motif du passage à <span class="valeur">8,49 €</span> pour les assurés suivants  :

• En <a href="https://sains-en-gohelle.fr/les-demarches-administratives/?xml=F34068">affection de longue durée (ALD)</a>
• Rattachés au régime accidents du travail et maladies professionnelles (ATMP) avec une incapacité inférieure à 2/3

Prestations concernées

Une participation forfaitaire reste à votre charge à chaque consultation ou acte médical, sauf notamment dans le cadre d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées à l'hôpital.

Cette participation s'applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale.

Montant

La participation forfaitaire est de <span class="valeur">1 €</span> dans la limite de <span class="valeur">50 €</span> par an et par personne.

Si au cours de la même journée, vous consultez plusieurs fois le même médecin ou si vous bénéficiez de plusieurs actes effectués par le même professionnel, le forfait est appliqué dans la limite de <span class="valeur">4 €</span> par jour et par médecin.

Personnes exonérées

La participation forfaitaire de <span class="valeur">1 €</span> ne s'applique pas aux personnes suivantes :

• Enfants et jeunes de moins de 18 ans
• <a href="https://sains-en-gohelle.fr/les-demarches-administratives/?xml=F164">Femme enceinte</a> (du 1<Exposant>er</Exposant> jour du 6<Exposant>e</Exposant> mois de grossesse et jusqu'au 12<Exposant>e</Exposant> jour après l'accouchement)
• Personne qui bénéficie de la <a href="https://sains-en-gohelle.fr/les-demarches-administratives/?xml=F10027">complémentaire santé solidaire</a>
• Bénéficiaire de <a href="https://sains-en-gohelle.fr/les-demarches-administratives/?xml=F3079">l'AME</a>

Paiement

Les participations forfaitaires sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.

La participation forfaitaire de <span class="valeur">1 €</span> n'est pas remboursée par les <a href="https://sains-en-gohelle.fr/les-demarches-administratives/?xml=F20314">complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable</a>. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Prestations concernées

Une franchise médicale reste à votre charge pour les frais suivants :

• Médicaments
• Actes paramédicaux
• Transports sanitaires

La franchise ne concerne pas les médicaments prescrits, ni les actes paramédicaux effectués lors d'une hospitalisation. Elle ne s'applique pas non plus aux transports d'urgence.

Montant

Le montant de la franchise est de :

• <span class="valeur">0,50 €</span> par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement, par exemple un flacon),
• <span class="valeur">0,5 €</span> par acte paramédical dans la limite de <span class="valeur">2 €</span> par jour,
• <span class="valeur">2 €</span> par transport sanitaire dans la limite de <span class="valeur">4 €</span> par jour.

Le montant de la franchise est plafonné à <span class="valeur">50 €</span> par an et par personne.

Personnes exonérées

La franchise ne s'applique pas aux personnes suivantes :

• Enfants et jeunes de moins de 18 ans
• <a href="https://sains-en-gohelle.fr/les-demarches-administratives/?xml=F164">Femme enceinte</a> (du 1<Exposant>er</Exposant> jour du 6<Exposant>e</Exposant> mois de grossesse et jusqu'au 12<Exposant>e</Exposant> jour après l'accouchement)
• Bénéficiaire de la <a href="https://sains-en-gohelle.fr/les-demarches-administratives/?xml=F10027">complémentaire santé solidaire</a>
• Bénéficiaire de <a href="https://sains-en-gohelle.fr/les-demarches-administratives/?xml=F3079">l'AME</a>

Paiement

Les franchises médicales sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.

Les franchises médicales ne sont pas remboursées par les <a href="https://sains-en-gohelle.fr/les-demarches-administratives/?xml=F20314">complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable</a>. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.